Θεραπεία & Διαχείριση

Η συχνότητα της υπογονιμότητας τα τελευταία 30 χρόνια ήταν σταθερή, αλλά η θεραπεία και η ζήτηση για τις υπηρεσίες υπογονιμότητας έχει αυξηθεί σημαντικά κατά τη διάρκεια αυτού του χρόνου. Η αύξηση αυτή οφείλεται σε διάφορους παράγοντες: τις δημογραφικές αλλαγές στόν  πληθυσμό (παλαιότερα ζευγάρια προσπαθούσαν να συλλάβουν), αύξηση της ευαισθητοποίησης των ασθενών και την πρόσβαση στις υπηρεσίες, και οι βελτιώσεις σε θεραπείες γονιμότητας.

Θεραπεία του ανδρικού παράγοντα

Επιβεβαιώστε κάθε μη φυσιολογικό αποτέλεσμα της μελέτης με ένα σπερμοδιάγραμμα επανάληψης (Σ.Ε.) τουλάχιστον 4 εβδομάδων μεταξύ τους. Ο μέσος χρόνος του κύκλου παραγωγής το σπέρμα είναι περίπου 60-70 ημέρες. Οι παραμετροι του σπέρματος μπορεί να επηρεαστούν από την οξεία φάση της ασθένειας και δράση περιβαλλοντικών παραγόντων, επομένως μια επανάληψη Σ.Ε. θα δώσει μια πιο ακριβή εικόνα της συνολικής ποιότητας του σπέρματος. Αν τα αποτελέσματα παραμένουν μη φυσιολογικά, αξιολογείται  τυχόν γενετικών, ανατομικών, ορμονικών, ή λοιμωδών αιτίων. Εάν ο όγκος είναι μικρότερος από 1 ml, πιθανολογείται παλίνδρομη εκσπερμάτιση και πρέπει να κάνει μια ανάλυση των ούρων. Εάν η συγκέντρωση σπέρματος είναι λιγότερο από 20 εκατομμύρια / ml, αλλά σε διαδικασίες εμπλουτισμου (swim-up) τουλάχιστον 1 εκατ. ευρώ του συνολικού είναι κινούμενα σπερματοζωάρια, η θεραπεία επιλογής είναι ενδομήτρια σπερματέγχυση (IUI)  . Αν η κινητικότητα σπερματοζωαρίων είναι εξαιρετικά χαμηλή  ή εάν είναι κακή , μπορεί να απαιτηθεί εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) με ενδοωαριακή έγχυση σπερματοζωαρίου (ICSI) .

Θεραπεία της δυσλειτουργίας ωορρηξίας

Ο ιατρός θα πρέπει να εξετάσει τα ακόλουθα σενάρια πριν από την έναρξη της θεραπείας. Με την παρουσία της παχυσαρκίας, και της χρόνιας ανωορρηξίας, στην περίπτωση της υπερτρίχωσης όπου μπορεί να είναι εμφανές σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) ή νόσος Cushing , ο ασθενής μπορεί να έχει αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων ή υπερινσουλιναιμία, που απαιτούν περαιτέρω δοκιμές. Σε έναν ασθενή με χαμηλό δείκτη μάζας σώματος και τα χαμηλά επίπεδα γοναδοτροπίνης, αύξηση του σωματικού βάρους και μειωμένη άσκηση μπορεί να βελτιώσει τη γονιμότητα. Αν η ολιγομηνόρροια παραμένει, πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας μπορεί να επιτευχθεί με εξωγενείς γοναδοτροπίνες. Εάν τα ευρήματα φυσικής εξέτασης είναι γενικά φυσιολογικά, η πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας είναι η επόμενη θεραπευτική προσέγγιση για να εξετασθεί.

Τα ακόλουθα θεραπευτικά σχήματα με κιτρική κλομιφαίνη (CC) χρησιμοποιούνται συχνά για την πρόκληση ωορρηξίας σε ασθενείς με ιδιοπαθή ωορρηκτικές δυσλειτουργία ή σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών:

Η κιτρική κλομιφαίνη (50 mg τις ημέρες 2-6 ημέρες ή 5-9)
Η κιτρική κλομιφαίνη (100 mg τις ημέρες 2-6) συν ωοθυλακιοτρόπο ορμόνη (FSH) (1-2 ενισχυτές αρχής γενομένης από την ημέρα 8)
Η κιτρική κλομιφαίνη συν ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG) για την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας
Αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων - δεξαμεθαζόνη (0,25 mg / δ) κιτρική κλομιφαίνη συν
Η υπερινσουλιναιμία με αυξημένα ανδρογόνα - μετφορμίνη (500 mg τρεις φορές ημερησίως), καθώς και η κιτρική κλομιφαίνη.

Πολλές γυναίκες έχουν ωορρηξία αυθόρμητα μόνο με μετφορμίνη. Έτσι, πολλοί κλινικοί γιατροί επιτρέπουν μια δοκιμαστική περίοδο για 1-3 μήνες πριν από την προσθήκη κιτρικής κλομιφαίνης. Ωστόσο, πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι η κιτρική κλομιφαίνη μόνη της μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική στην επίτευξη ζώντων γεννήσεων από τη μετφορμίνη ή συνδυασμό μετφορμίνης με κιτρική κλομιφαίνη.
Ο στόχος της θεραπείας είναι η επίτευξη ωοθυλακιορρηξίας. Σε 3 κύκλους 40-50% των γυναικών θα πρέπει να μείνουν έγκυες σε αυτό το χρονικό πλαίσιο ελλείψει άλλων ανωμαλιών. Αν η σύλληψη δεν έχει εμφανιστεί μετά από 3 κύκλους κιτρικής κλομιφαίνης, ο ιατρός θα πρέπει να διερευνήσει και τα άλλα αίτια της υπογονιμότητας. Όχι περισσότεροι από 6 διαδοχικούς κύκλους συνιστώται λόγω του θεωρητικού κινδύνου εμφάνισης όγκων οριακής κακοήθειας των ωοθηκών και εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά επιτυχίας εγκυμοσύνης μετά από αυτό το σημείο.

Τα στοιχεία δείχνουν ότι είναι πιο ωφέλιμο να αρχίζει κιτρική κλομιφαίνη νωρίτερα (ημέρα 2 ή 3 ημέρες, αντί 5) , διότι αυτό είναι σύμφωνο με ένα πιο τυπικό κύκλο διάρκειας 28 ημερών. Ξεκινώντας την ημέρα του κύκλου 2 ή 3 προάγει την ωοθυλακιορρηξία περίπου τις ημέρες 12-16, η οποία είναι πιο φυσιολογική και έτσι μπορεί να αποφευχθεί η καθυστερημένη ωορρηξία και η υπερβολική ανάπτυξη του ωαρίου.

Τα στοιχεία αποδεικνύουν ότι η έναρξη κλομιφαίνης την ημέρα 2 ή 3  κιτρικό επιτρέπει το ενδομήτριο να πυκνώσει σε μια πιο φυσιολογική, φυσιολογική σειρά.  Ενδομητριο που είναι λεπτότερο από 7-8 mm έχει συσχετιστεί με χαμηλότερο ποσοστό κυήσεων στην εξωσωματική γονιμοποίηση.

Η πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας μπορεί επίσης να κινηθεί με εξωγενή FSH. Κατά τη διάρκεια αυτών των κύκλων, η FSH  γενικά ξεκινά την 3η ημέρα του κύκλου και ο ασθενής παρακολουθείται για την ανάπτυξη των ωοθυλακίων. Όταν 1-2 κυρίαρχα ωοθυλάκια έχουν μεγαλώσει στο κατάλληλο μέγεθος, η ωορρηξία προκαλείται ορμονικά και γίνεται σπερματέγχυση.

Θεραπεία της νόσου των σαλπίγγων

Εξωσωματική γονιμοποίηση προσφέρει την καλύτερη ευκαιρία για τη σύλληψη σε ασθενείς με σημαντική νόσου των σαλπίγγων. Συχνά, αν μόνο 1 σωλήνας επηρεάζεται, η διέγερση των ωοθηκών με γοναδοτροπίνες παράγει ωάρια στις ωοθήκες κοντά στο σωλήνα που είναι διαβατός. Σε ασθενείς με ελάχιστη ή μέτρια νόσου των σαλπίγγων, η λαπαροσκοπική λύση των συμφύσεων και των διαδικασιών θα πρέπει να γίνεται για την εξομάλυνση λειτουργίας των σαλπίγγων , με έμφαση στην πρόληψη της επανεμφάνισης σύμφυσης. Σε ασθενείς με ανεπανόρθωτες υδροσάλπιγγες , αφαιρώντας τον σωλήνα ή αποσυνδέοντας το από την μήτρα μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο των σαλπίγγων εγκυμοσύνης και να ενισχύσει την εμφύτευση του εμβρύου, αν ο ασθενής χρειάζεται εξωσωματική γονιμοποίηση.

Ποσοστό εγκυμοσύνης μετά τη θεραπεία μπορεί να εξαρτάται από την θέση της νόσου των σαλπίγγων (βλ. Πίνακα 3 κατωτέρω).

Λαπαροσκοπική λύση των συμφύσεων προσφέρει μια ευκαιρία να συλλάβει, είτε φυσικά είτε με ελάχιστα είδη θεραπείας.

Πίνακας 3. Θεραπεία της παθολογίας σαλπίγγων

Διαδικασία                                              Ποσοστό εγκυμοσύνης (3-6 μήνες)
Λύση των συμφύσεων                                                            50%
Ήπια άπω αποφρακτική νόσος                                              80%
Μέτρια άπω αποφρακτική νόσος                                           30%
Σοβαρή περιφερική αποφρακτική νόσος                               15%
Εγγύς απόφραξη των σαλπίγγων                                           30%

 

θεραπεία του τραχήλου της μήτρας

Η ενδομήτρια σπερματέγχυση μπορεί να προσφέρει μια λογική επιλογή για τη θεραπεία. Η παρουσία των αντισωμάτων αντισπερμικών στο θηλυκό ή αρσενικό επιβάλλει ενδομητρική σπερματέγχυση (IUI) . Αν τα αντισώματα βρίσκονται στο ίδιο το σπέρμα, η προετοιμασία με πλύσιμο του σπέρματος  με χυμοθρυψίνη / γαλακτόζης  μπορεί να βελτιώσει την κινητικότητα του σπέρματος.

Θεραπεία της μήτρας

Με χειρουργική υστεροσκόπηση  συνήθως απαιτείται για να λυθούν ή να αφαιρέθούν συμφύσεις ενδομητρίου πολύποδες ή υποβλεννογόνια ινομυώματα. Ενδοτοιχικά ινομυώματα και υπορρογόνια ινομυώματα μπορεί να αφαιρεθούν με λαπαροτομία, παραδοσιακά λαπαροσκόπηση ή ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκόπηση. Προς το παρόν, καμμία από τις διαθέσιμες  χειρουργικές τεχνικές δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι καλύτερη στην πρόληψη και την αντιμετώπιση αυτών των προβλημάτων. Σε σοβαρές περιπτώσεις παθολογίας της μήτρας , η καλύτερη επιλογή για τη σύλληψη μπορεί να είναι μέσω της χρήσης παρένθετης μήτρας.

Θεραπεία για ενδοκρινικές ανωμαλίες

Βεβαιωθείτε ότι κάθε ενδοκρινική ανωμαλία έχει ομαλοποιηθεί πριν από τις προσπάθειες κατά τη σύλληψη. Λάβετε υπόψη ότι σε γυναίκες με ελαττώματα της ωχρινικής φάσης  έχουν επίσης ωορρηκτικές δυσλειτουργία. Η κιτρική κλομιφαίνη, όπως προαναφέρθηκε, και συμπλήρωση με προγεστερόνη της ωχρινικής φάσης   μπορεί να είναι δυνητικά αποτελεσματικές θεραπείες. Η συνιστώμενη δόση προγεστερόνης  είτε προγεστερόνης στα κολπικά υπόθετα (50-100 mg δύο φορές ημερησίως) ή κολπική κρέμα προγεστερόνης (Crinone 8%? 90 mg / d). Από του στόματος προγεστερόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί, αλλά προκαλεί σημαντική υπνηλία και αρνητικές επιδράσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα (π.χ., κατάθλιψη).

Θεραπεία της ανεξήγητης υπογονιμότητας

Η επιλογή του πρωτοκόλλου θεραπείας εξαρτάται από το πόσο επιθετικό θέλει  να είναι το ζευγάρι με τις προσπάθειές τους για να συλλάβουν. Οι περισσότεροι γιατροί αρχίζουν είτε με κιτρική κλομιφαίνη ή γοναδοτροπίνες σε συνδυασμό με την ενδομήτρια σπερματέγχυση. Οι ασθενείς θα πρέπει να κατανοήσουμε πλήρως τα ποσοστά επιτυχίας (βλέπε πίνακα 4) και τους κινδύνους της πολλαπλής κύησης με οποιοδήποτε πρωτόκολλο θεραπείας.

Πίνακας 4. Ανεξήγητη Υπογονιμότητα Τιμές και εγκυμοσύνης ανά κύκλο σύμφωνα με τη θεραπεία

Πρωτόκολλο                                                      Ποσοστό εγκυμοσύνης,%

Καμία θεραπεία                                                        01.03 - 04.01
IUI μόνο                                                                          3,8
Κλομιφαίνη με προγραμματισμό επαφών                     5,6
Κλομιφαίνη με IUI                                                            10
Γοναδοτροπίνες με προγραμματισμό επαφών              7,7
Γοναδοτροπίνες με σπερματέγχυση                             17,1
Εξωσωματική γονιμοποίηση                                         35-50